发热半月余的骨髓肉芽肿，致病会是什么呢 ？

复发讲解

病人，女，68 岁，江西省取而代之桥镇人，因「反复头烦半月余」于 2015-11-16 病危。

病人病危前半月余出现头烦，最高体温 39℃，间歇性畏寒寒颤，昼间抽搐显著，无咳嗽咳痰，无便秘病症，无尿频尿急尿烦，无周身疼烦等其他不适，至鄱阳县民主自由医院急诊，查血正因如此：白肝细胞但会，嗜碱性粒肝细胞平除此以外值 0.0%，胆红素 96 g/L，血小板 35*109/L，尿正因如此但会；血吸虫特异性单数，肺部 CT 平扫自为迟性支气管炎改衰，臀部 B 超自为肺脏出血，给与以头孢噻肟针抗病菌放射治疗，仍停滞头烦，为进一步诊治来我院急诊，门诊布氏「头烦据闻」收住病危。

查体：搏动 78 次/分，排尿 19 次/分，高血压 100/60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，体温 37.9℃。错乱雍正年间，美德偏软，急性病容。表皮结膜无黄染，未曾皮疹出血点，浅表支气管未及出血。癫痫无殊。腹平软，无压烦及反跳烦，肝肺肋下未及，Murphy 平 (-)，肝区及双肾区无叩烦，开放性浊音 (-)，双下肢无水肿，脑种系统查体无殊。

病危后给与抽取血培养，经验性给与右氧氟沙星针 0.5 g 1 次/d 抗病菌，并充分利用相关核对，抗中性粒肝细胞胞浆特异性、1,3-β-D 葡聚糖试验、圣万、肥多达试验、EBV-IgM 除此以外单数，血正因如此：白肝细胞 2.14*109/L，嗜碱性粒肝细胞平除此以外值 0.0%，胆红素 83.0 g/L，血小板 66*109/L；C 中间体蛋白 8.3 mg/L，降钙以次原 0.11ng/ml，内毒以次 22.0pg/mL，线粒体 953.5 μg/L，丙胺氨基转移酶 26 U/L，天门冬胺氨基转移酶 48 U/L，乳酸乙酰 477 U/L，乙酰脱氨酶 93 U/L，抗核特异性病菌性（+1:100）。

病人老年女性，亚急性病程，头烦伴盗汗，肺脏出血，血三系下降，乙酰脱氨酶显著增大，抗核特异性病菌性，嗜碱性粒肝细胞提高，只需考虑到病症病菌、沙门孢子病菌、迟细孢子病菌、血液种系统疾病、自身免疫性疾病等，11-17 自为肝脏穿刺，肝脏正因如此：1. 涂片淋巴肝细胞比例太低，外胞浆偏多，形态不规则，乳腺癌肝脏侵犯不能除外。2. 粒系萌芽身心伴中脑毒以次衰，个别肺脏单核肝细胞易见，可见噬血肝细胞。

病人浅表支气管未及出血，因经济因以次拒绝接受自为 PET-CT 核对，考虑到鼻咽部为乳腺癌易侵犯肺脏，给与充分利用鼻咽部 CT 自为鼻咽右侧壁略为，请皮肤科诊疗自为鼻内镜核对自为鼻咽部口腔凸，未曾显著取而代之生物形成。病人外周血正因如此及肝脏涂片除此以外有问题，血液种系统疾病首先考虑到，11-19 给与复查骨穿+肝脏恶性肿瘤，肝脏正因如此：1. 涂片淋巴肝细胞比例稍太低，外肝细胞胞浆偏多，有固体。2. 粒系萌芽身心伴中脑毒以次衰，间歇性高血压贫血不太可能。肝脏流式肝细胞检测未曾显著异常。中心等上述核对病人乳腺癌依据缺乏，但仍停滞头烦。

11-22 血培养回报：羊茹杆孢子，加用多土瓜湾针 0.1 g 2 次/d 放射治疗，11-25 病人体温恢复但会，据悉疾病传染病定时茹杆孢子虎红平板凝集试验回报病菌性。

12-03 肝脏恶性肿瘤病理回报：镜自为肝脏水肿轻度水肿（约 50-60%），粒/红系比值大致但会，粒系各阶段性肝细胞除此以外可见，以中晚幼以下阶段性肝细胞水肿辅以，红系各阶段性肝细胞除此以外可见，以中晚幼红肝细胞水肿辅以，巨核肝细胞不少，以分叶核辅以，少量淋巴肝细胞俱在分布，可见类腺体；也肝细胞激增，腺体；也鳞状形成，网染（-），提自为原发性形成（布 1）。免疫组化切片结果:MPO(粒+)、CD20(个别+)、CD3(-)、CD68(外+)、CD61(巨核+)。

考虑到茹杆孢子病菌造成，给与带药出院，遗在此期间多土瓜湾以次冷冻 0.1 g 2 次/d 联合 0.5 g 1 次/d 抗病菌放射治疗满 6 周。

讨论

原发性性炎为迟性发炎的一种，它是网状血管壁种系统对停滞抗原刺激的非依赖性中间体。肝脏恶性肿瘤发现原发性的几率约为 0.3%-3%[1-5]，外科上却是类似，目前已引述的可造成肝脏原发性的常类似因以次有以下 3 类：

(1) 病菌性疾病，首位因以次，约占 35%-50%，其中分枝杆孢子、茹杆孢子、热病、细菌组织起来胞浆孢子及 EBV 病菌最为类似 [5-9]，有文献引述高多达 25%-68.8% 的茹孢子病病人肝脏恶性肿瘤有原发性形成 [8,9]；

(2) 恶性 [2,3]；

(3) 鳞状病 [2,3,10]。

因此，尽管肝脏原发性对某种疾病却是具依赖性，但这一发现最大限度缩小了所只需鉴别的疾病范围，特别是在非流自为地区能为茹孢子病的病人提供线索 [11]。

茹孢子病，也称「波状热」，是茹杆孢子病菌造成的一种数人共患传染病，属自然疫源性疾病，病菌人以及牛、羊、猪、狗等类动物。外科上主要表现为头烦、多汗、关节烦和肝、肺、支气管出血等。但在非流自为地区往往因为认识缺乏而出现漏诊、误诊的持续性。

人可通过表皮破损处实际上接种、吸入病菌性气溶胶、摄入污染源腐肉病菌茹杆孢子。茹孢子病可影响任何肝脏种系统，并且 90% 的病人不具备周期性头烦，肌肉软组织起来种系统和脊柱腺体肝细胞是常常则有的肺脏，高多达 20% 的病例不太可能有脊柱生殖器则有，其中睾丸炎和附睾炎是常类似的，1%-2% 的病人会发生脑HG茹孢子病、心内膜炎及肝脓肿。

本例病人除了头烦、多汗，其他外科病征不典HG，追问病史，病人否认确实牛羊接触史，根据 2017 年《茹孢子病诊疗领域专家共识》，血骨骸分离得到茹杆孢子可作为确诊试验，病人茹孢子病病人确实，提自为外科上丢下头烦伴类似因以次难以解释的多汗只需考虑到茹杆孢子病菌不太可能，而血培养对头烦据闻的病人是至关重要的核对。

放射治疗原则上为晚期、联合、足量、足口服处方，必要时加长口服，以防止复发及迟性化。放射治疗操作过程中注意监测血正因如此、肝肾功能等。无合并症的非确定性病菌 (以及 8 岁以上成人) 者颇受欢迎多土瓜湾以次 (6 周)＋庆大霉以次 (1 周)、多土瓜湾以次 (6 周)＋瓦克斯曼 (2～3 周) 或多土瓜湾以次 (6 周)＋利福平 (6 周)。若不能耐受，则会应对二线方案。迟性期病菌可放射治疗 2～3 个口服 [12]。

虫爸 浙江省民主自由医院病菌病科

注解

[1] 冯俊, 张弘, 钟定荣. 肝脏原发性病 20 例外科量化 [J]. 国立台湾师范大学内科华尔街日报,2009, 48(6):485-487.

[2] Crispin P, Holmes A. Clinical and pathological feature of bone marrow granulomas: A modern Australian series[J]. Int J Lab Hematol,2018,40(2):123-127.

[3] Brackers de Hugo L, Ffrench M, Broussolle C, et al. Granulomatous lesions in bone marrow: clinicopathologic findings and significance in a study of 48 cases[J]. Eur J Intern Med,2013,24(5):468-473.

[4] Vilalta-Castel E, Valdés-Sanchez MD, Guerra-Vales JM, et al. Significance of granulomas in bone marrow: a study of 40 cases[J]. Eur J Haematol,1988,41(1):12-16.

[5] Wang Y, Tang XY, Yuan J, et al. Bone marrow granulomas in a high tuberculosis prevalence setting: A clinicopathological study of 110 cases[J]. Medicine (Baltimore),2018,97(4):e9726.

[6] Mori N, Ohya H, Oba K, et al. Epithelioid cell granuloma in the bone marrow secondary to Epstein-Barr virus infection[J]. Lancet Infect Dis,2017,17(4):460.

[7] Muniraj K, Padhi S, Phansalkar M, et al. Bone marrow granuloma in typhoid Fever: a morphological approach and literature review[J]. Case Rep Infect Dis, 2015;2015:628028.

[8] Demir C, Karahocagil MK, Esen R, et al. Bone marrow biopsy findings in brucellosis patients with hematologic abnormalities[J]. Chin Med J (Engl),2012,125(11):1871-1876.

[9] al-Eissa YA, Assuhaimi SA, al-Fawaz IM, et al. Pancytopenia in children with brucellosis: clinical manifestations and bone marrow findings[J]. Acta Haematol,1993;89(3):132-136.

[10] Mehta AK, Krishnan S, Changarath Vijayan AK. A Woman in Her 80s With Weakness, Hypoxia, and Bone Marrow Granulomas[J]. Chest,2016,149(4):e119-122.

[11] Suthar R, Bansal D, Suri D, et al. Bone marrow granuloma in a child with pyrexia of unknown origin: A clue for diagnosis of brucellosis[J]. Indian J Pathol Microbiol, 2019,62(3):493-494.

[12]《国立台湾师范大学传染病华尔街日报》出版人特别委员会. 茹孢子病诊疗领域专家共识 [J]. 国立台湾师范大学传染病华尔街日报,2017,35(12):705-710.

出版人： 慎重